勞動仲裁的通用版本
申請人：_________，性別__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________
被申請人：______________有限公司，地址：___________________
法定代表人：_______________電話：_______________
請求事項(xiàng)：
1、被申請人支付申請人工資__________元；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金__________元；
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金__________元；
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金__________元
5、護(hù)理費(fèi)_______________元；
6、住院伙食費(fèi)__________元；
7、返還押金__________元
以上合計(jì)人民幣_______________元。
事實(shí)和理由：____________
_________年__________月__________日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時左右申請人駕駛_______________號貨車從__________至__________路段經(jīng)__________，往____________________方向行駛時發(fā)生交通事故。_______________勞動和社會保障局于_________年__________月__________日認(rèn)定為工傷，_________年__________月_______________日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至_________年__________月__________日止，第二次醫(yī)療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從_________年_________月直至現(xiàn)在_________年_________月_________日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金_________元(_________/月_______________個月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_________元(_________/月_________個月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_________元(_________/月_________個月);申請人住院、治療_________個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)_________元(_________元/月_________個月);申請人住院共計(jì)_________天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)_________元(_________天_________元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金_________元；合計(jì)人民幣__________________元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法______________。
此致
__________________勞動爭議______________委員會
申請人：__________________
_________年_________月_________日
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