特大疾病救助申請(qǐng)書范文
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xx街道（社區(qū)）：
我叫xxx，男，19xx年xx月出生。原系xxx公司職工，20xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。20xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活狀況（略），由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
年月日
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