病危通知書(shū)范本

　　親屬：

　　患者： 性別： 年齡： 床號(hào)： 病案號(hào)：

　　診斷為xx

　　現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。

　　盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥?ldquo;病危通知書(shū)”后立即告訴我科。

　　醫(yī)師簽名：

　　日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬簽名：

　　親屬與患者的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　日期：年 月 日 時(shí) 分

　　醫(yī)院 科

　　(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)