工傷死亡仲裁申請書

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　　工傷死亡仲裁申請書1

　　申請人：孫某(王某之妻)，女，漢族，19**年2月8日出生，住xx。

　　申請人：王小(王某之父)，男，漢族，19**年1月24日出生，住xx。

　　申請人：趙某(王某之母)，女，漢族，1**年1月17日出生，住xx。

　　申請人：王一(王某之子)，男，漢族，2**年11月12日出生，住xx。

　　申請人：王二(王某之女)，女，漢族，**年11月1日出生，住xx。

　　被申請人：xx有限公司，法定代表人：xx，住所地：xx，電話：xx。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;

　　2、被申請人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

　　王某系被申請人處職工，于xx年xx月xx日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場死亡。蘭山區(qū)人力資源和社會保障局于xx年xx月xx日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定王某為因工死亡。

　　申請人為王某工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

　　此致

　　XX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　工傷死亡仲裁申請書2

　　申訴人：A先生，*族，xxxx年**月**日出生，住址：****

　　被訴人：B公司，住所：***市，法定代表人：****

　　申請仲裁事項(xiàng)：

　　1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額*******************

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金*************;

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人************。

　　以上總計(jì)*********。

　　事實(shí)及理由：

　　申訴人于20XX年X月X日入職被訴人處，擔(dān)任****，月平均工資*******元。20XX年X月X日上午，申訴人在工作時，*********，后住院治療*****天。20XX年X月X日**市社保局對申訴人的事故作出工傷認(rèn)定。20XX年X月1X日經(jīng)***市勞動能力鑒定委員會鑒定為*******。********************************

　　申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請求。

　　此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁院仲裁庭

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年x月x日