工傷殘鑒定書面申請
工傷職工姓名：______________
性別：______________
年齡：______________歲
籍貫：_________________省__________市
職業(yè)：_________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱，個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名）
申請方聯(lián)系人：______________
申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________
工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
___________年__________月__________日
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