工傷鑒定申請(qǐng)委托模板
申請(qǐng)人：_________________（姓名）性別：_________________民族：_________________年齡：_________________身份證號(hào)碼：_________________現(xiàn)�。篲________________聯(lián)系電話：_________________
委托代理人：_________________（姓名）：_________________性別：_________________民族：_________________年齡：_________________工作單位：_________________職務(wù)：_________________
現(xiàn)�。篲________________聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
聯(lián)系電話：_________________
仲裁請(qǐng)求：_________________
1、_______________
2、_______________
3、_______________
事實(shí)和理由：_________________
此致
__________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________（簽名或蓋章）
_________年_____月____日
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