工傷調解協議書

時間：2026-01-03 05:09:20 調解協議書

工傷調解協議書（匯編15篇）

　　隨著社會不斷地進步，協議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。協議到底怎么寫才合適呢？下面是小編收集整理的工傷調解協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷調解協議書（匯編15篇）

工傷調解協議書1

　　甲方：____________公司

　　委托代理人：_________

　　乙方：_________，男，身份證號碼：_________

　　家庭住址：_________

　　甲方因臨時用工需要，從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協商，雙方自愿達成如下賠償協議，雙方共同遵守：

　　一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;

　　二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養(yǎng)費及經濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫：____)。

　　四、協議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。

　　五、協議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。

　　六、協議生效后，乙方若違反本協議，乙方應退還甲方支付的.全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。

　　七、協議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。

　　八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。

　　九、雙方認為需要約定的其他事項：

　　1、_________

　　2、_________

　　十、本協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第二條約定的賠款起生效。

　　甲方：_________公司____乙方：_________

　　委托代理人：_________

　　___年_______月____日____年____月____日

工傷調解協議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生了傷害事故，導致__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院進行搶救治療。經過治療并復查，現在乙方已無大礙。為了妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互相諒解的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起至本協議簽訂之日實際發(fā)生的及其他應由甲方支付的'醫(yī)療費用、交通費等各項費用，在本協議簽訂之前，甲方已全部支付。協議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方將向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金和誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后應當合理分配和處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，雙方的權利和責任便終止。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協議自甲乙雙方簽字后即生效。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工傷調解協議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　針對乙方工傷事宜，雙方遵照《勞動爭議調解仲裁法》第四條及《工傷保險條例》規(guī)定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商，達成如下協議：

　　一、乙方為甲方所聘用的職工。20xx年9月8日，乙方在工作過程中不慎受傷。治療所需的住院費、醫(yī)藥費、護理費、交通費等共計16286元已由甲方全部支付。

二、乙方同意自行承擔未完成的'治療事項。

　　三、甲乙雙方一致同意，甲方應一次性向乙方支付工傷期間的工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后所發(fā)生的掛號費、醫(yī)療費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用，總計3000元。該款項應在本協議簽訂日內一次性支付。

　　四、乙方領取上述款項后，雙方的勞動關系即為解除。由此產生的任何糾紛和權利已經包含在第三項中。

　　五、乙方領取上述款項后，自愿放棄其他任何權利，本次工傷賠償及勞動關系的解除問題得到最終解決，甲乙雙方不再存在糾紛。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系所產生及解除的任何權利。

　　七、本協議的簽訂完全出于甲乙雙方的自愿，并不存在威脅或任何其他不正當行為。本協議經雙方簽字后生效，任何一方不得以任何理由反悔。本協議一式兩份，甲乙各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工傷調解協議書4

　　甲方：____________________________

　　乙方：____________________有限公司

　　__________年_____月_____日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至_______________醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關節(jié)處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規(guī)定，乙方與甲方達成下列協議：

　　一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣____________________元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

　　二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

　　三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理__________法院受理的__________訴_______________有限公司人身損害賠償案件的'撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

　　四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：__________ 乙方：_______________

　　_____年_____月_____日

工傷調解協議書5

　　甲方：江西__企業(yè)集團有限公司

　　乙方：陳__

　　身份證號：__________

　　乙方父親：陳____

　　身份證號：36011119621019053_

　　乙方母親：王____身份證號：360111630929052

　　乙方于____年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的____年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的'勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：（蓋章）（簽名）

　　簽訂日期：____年8月14日

工傷調解協議書6

　　申請人：________________

　　職工姓名：________________

　　性別：________________

　　年齡：________________

　　身份證號碼：________________

　　用人單位：________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：________________

　　事故時間：________________

　　事故地點：________________

　　診斷時間：________________

　　受損害部位/職業(yè)病名稱：________________

　　受損害經過、醫(yī)療救治的根本狀況和診斷結論：

　　_______年_______月_______日受理_____________的`工傷認定申請后，依據提交的材料調查核實狀況如下：

　　同志受到的事故損害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定打算不服的，可自接到本打算書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_______年_______月_______日

　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

　　編號：________________

工傷調解協議書7

　　甲方：劉__，男，x年10月5日誕生，住河南省____，電話：____，身份證號：;

　　乙方：________有限責任公司，住宅地為____市朝陽區(qū)____，法定代表人：劉____。

　　針對甲方于x年11月5日在____市朝陽區(qū)_村因不慎摔傷導致骨折一事，鑒于雙方對相關的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清晰的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠懇守信的精神，公平協商、互諒互讓，依據有關法律規(guī)定，達成協議如下：

　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方全都確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、養(yǎng)分費、護理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣元(大寫：元整)以及工傷發(fā)生之日起至本協議簽訂之日止的全額工資共元(大寫：元整)。

　　2、在本協議第一條第1項確認各項費用的根底上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方以下各項賠償金：包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、工傷康復費、后續(xù)醫(yī)療費、幫助器械費、精神撫慰金及其他費用，共計人民幣元整 (大寫：圓整)。

　　二、付款期限

　　在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

　　三、甲、乙雙方全都同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利。

　　六、由于自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿一個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

　　1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

　　2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

　　七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主見任何權利，乙方也不再擔當任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的'一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　八、違約責任

　　1、乙方拖延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方根據人民銀行同期貸款利率支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

　　九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　十、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議(共三頁)一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

工傷調解協議書8

　　甲方：____________

　　乙方:_____________ 身份證號：_______________________

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

　　一、甲方于　　　年　　月　　日與乙方協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的`五級傷殘的賠償事宜達成協議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

　　四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

　　年　月　日　　　　　　　　　　　年　月　日

工傷調解協議書9

　　甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠

　　乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________

　　甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

　　一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的`辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

　　四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____

　　調解人：____________人民調解委員會

　　____20____年6月3日

工傷調解協議書10

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規(guī)定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

　　一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發(fā)生的費用已經由甲方全部支付。

　　二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。

　　三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。

　　四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的.違約金付給乙方。

　　五、本協議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。

　　六、本協議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　20_____年____月____日

工傷調解協議書11

　　甲方：____________

　　乙方：____________身份證號：____________

　　一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月____________x日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。

　　乙方經治療現在已經花費醫(yī)藥費360元、各項補助600元，共計960元，現左手皮膚過敏已完全康復。

　　上述款項已由甲方全部支付。

　　乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切后續(xù)問題由乙方自己本人負責與甲方無關。

　　二、乙方領取上述款項后，不存在因勞動關系解除而產生的糾紛。

　　乙方自愿放棄其他各項權利，勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

　　三、以上協議的'達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。

　　本協議經雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。

　　本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方(代表)：____________

　　____________年____________月____________日

　　乙方：____________

　　____________年____________月____________日

工傷調解協議書12

　　甲：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙方于__________年_______月_____日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的.全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

工傷調解協議書13

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________身份證號：___________________

　　乙方父親：________身份證號：___________________

　　乙方母親：________身份證號：___________________

　　乙方于2____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：

　�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�

　　②生活護理費用

　�、圩≡夯锸逞a助費

　�、芤淮涡詡麣堁a助金

　　⑤一次性工傷醫(yī)療補助金

　�、迋麣埦蜆I(yè)補助金

　�、郀I養(yǎng)費

　�、嗬^續(xù)醫(yī)療費用

　　⑨未發(fā)的`____年____月份工資、

　�、馄渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜馁M用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金____元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)

　　簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日

工傷調解協議書14

　　甲方：___有限公司，地址：___工業(yè)園____廠

　　乙方：___，男，身份證號碼：________________，住址：_____________

　　甲、乙雙方現因乙方在______廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經___人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

　　一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往___醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的.一切費用(含醫(yī)療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：

　　乙方(簽字按手模)：

　　調解人：_____

　　日期：_________年_________月_________日