投標承諾書(精品15篇)
在生活中,接觸并使用承諾書的人越來越多,承諾書僅是一方的聲明及義務(wù)性的認可,其法律效力與合同是不同的。你所見過的承諾書是什么樣的呢?下面是小編為大家收集的投標承諾書,希望對大家有所幫助。

投標承諾書1
致招標人:xx建設(shè)有限公司
我方?jīng)Q定參加貴方蒙古Moncemen噸 120TPH水泥粉磨站項目土建工程的投標,并完全接受貴方招標文件及相關(guān)附件中的所有內(nèi)容。
1、我方同意以報價表中(詳見附件1)施工綜合單價向貴方投標,并最終簽定合同。
2、一旦我方中標,我方保證在日歷天完成土建工程主體施工,并至最終按期竣工,工程質(zhì)量達到合格標準,且滿足項目圖紙資料設(shè)計的要求。
3、一旦我方中標,我方同意按以下工程量計算方法進行結(jié)算。
。1)土石方工程計量單位為立方米,按元/立方米組合單價計價。
工作內(nèi)容包括:按建(構(gòu))筑物的基礎(chǔ)及各種設(shè)備基礎(chǔ)、地溝、管溝、地坑及零星的挖方,回填方等。土石方計價時不分類別、挖深、基坑基槽、干土濕土、有無凍土、開挖方式(人工、機械、有無擋土板)、運輸方式,均按基槽、基坑土方運至臨時堆放地(待回填部分)。土方類別由投標人自定。投標人根據(jù)對施工現(xiàn)場考察和對工程地質(zhì)報告的研究并根據(jù)業(yè)主對施工場地的要求,確定本標區(qū)土方類別、就地回填土的臨時堆放地點。
工程量計算方法:土石方工程量計算面積按建/構(gòu)筑物的基礎(chǔ)墊層外輪廓線(大開挖按基礎(chǔ)墊層外角點輪廓線間的面積)水平投影面積乘以原自然地坪與設(shè)計墊層底標高的差,不考慮工作面和放坡面積,土方量不計松散系數(shù)。
(2)砂墊層、毛石混凝土墊層
計量單位為立方米,按元/立方米組合單價計價。
工作內(nèi)容包括:按建(構(gòu))筑物的基礎(chǔ)及各種設(shè)備基礎(chǔ)、地溝、管溝及地坑的砂墊層、毛石混凝土墊層等。
工程量計算方法:砂墊層、毛石混凝土墊層工程量計算面積按建/構(gòu)筑物的基礎(chǔ)墊層外輪廓線(大開挖按基礎(chǔ)墊層外角點輪廓線間的面積)水平投影面積乘以設(shè)計高度,不考慮工作面和放坡面積,工程量不計松散系數(shù)。
。3)砌體工程
計量單位為立方米,按元/立方米組合單價計價。
工作內(nèi)容包括:磚(石)基礎(chǔ)、磚(石)墻、輕質(zhì)砼砌塊墻、漏孔磚墻、磚砌暖氣溝及電纜溝、毛石擋墻等;包含砌體砌筑、內(nèi)外抹灰、勾縫、腳手架等與砌體密切相關(guān)的全部內(nèi)容。
工程量計算方法:所有以面積計算的墻體,均扣除門窗洞口、過人洞口、空圈、大于0.3平方米的孔洞以及嵌入墻身的砼柱梁(含圈過梁、構(gòu)造柱)所占面積;不扣除嵌入墻身的砼門窗框以及小于0.3平方米的孔洞所占面積;突出墻面的腰線、挑檐、虎頭磚、門窗套等所占面積也不增加。女兒墻工程量并入墻體工程量。
。4)砼工程
計量單位為立方米;按元/立方米組合單價計價。
工作內(nèi)容包括:砼澆注、養(yǎng)護、各種添加劑;模板工程及施工用對拉螺栓;砼構(gòu)件、地溝及地坑的內(nèi)外防水(含防水保護層)及變形縫、樓面及頂棚上砼構(gòu)件應(yīng)考慮的抹灰、預(yù)留螺栓孔、螺栓孔灌漿、
基礎(chǔ)抹面、板柱超高、建筑物超高、施工各類腳手架等以及與砼構(gòu)件密切接觸的全部工作內(nèi)容。砼基礎(chǔ)、所有基礎(chǔ)下砼墊層、梁、板、柱、預(yù)制構(gòu)件、設(shè)備基礎(chǔ)、砌體中的圈梁、過梁及構(gòu)造柱、雨蓬、挑檐、樓梯、門框、漏斗、地溝、地坑、庫壁、庫底輕質(zhì)砼填料等砼量。
工程量計算方法:建(構(gòu))筑物的所有砼的圖紙用量。
。5)鋼筋工程
計量單位為噸;按元/噸綜合單價計價。
工作內(nèi)容包括:鋼筋(含施工方案必須的`鋼筋及鐵件,如:架立筋、板凳筋等)的加工(除銹)制作、綁扎(焊接)、砌體內(nèi)的鋼筋加固等全部工作內(nèi)容的全部工作內(nèi)容。
工程量計算方法:建(構(gòu))筑物的所有鋼筋的圖紙用量,對拉螺栓、加工損耗不得計入。
。6)鐵件工程
計量單位為噸;按元/噸綜合單價計價。
工作內(nèi)容包括:各種設(shè)備、鋼支架等基礎(chǔ)預(yù)埋鐵件制作、安裝、運輸、防腐油漆、除銹等全部工作內(nèi)容。
工程量計算方法:建(構(gòu))筑物的所有預(yù)埋鐵件的圖紙用量,加工損耗不得計入。
(7)門窗工程
計量單位為平方米;按元/平方米綜合單價計價。
工作內(nèi)容包括:各單位工程建(構(gòu))筑物的各種類型門窗面積量。單價組成包括:材料采購、運輸、保管,門窗制作、安裝,門窗五金采購、安裝,門窗玻璃安裝,刷防護材料、油漆等全部費用。
工程量計算方法:按設(shè)計圖示門窗面積計算。
。8)地面工程
計量單位為平方米;按元/平方米組合單價計價。
工作內(nèi)容包括:現(xiàn)澆砼地面及與砼地面相連現(xiàn)澆、預(yù)制砼蓋板,建筑物地面、散水、坡道、臺階、砼場坪。砼澆注、養(yǎng)護;地面砼、面層以下墊層(含回填土)回填夯實、建筑物散水、坡道、臺階(包括各種墊層)及地面面層抹灰、瀝青灌縫等全部工作內(nèi)容。
工程量計算方法:建(構(gòu))筑物的所有圖紙面積(扣除設(shè)備占用面積)。
。9)屋面防水保溫
計量單位為平方米;按元/平方米組合單價計價。
工作內(nèi)容包括:屋面柔性防水、保溫層、屋面找平層、落水管、找坡層等全部工作內(nèi)容的工作內(nèi)容。
工程量計算方法:建(構(gòu))筑物的屋面防水保溫的圖紙量。
4、報價已充分考慮到氣候、場地、物料運輸、人員、機具、物資、安全、國際環(huán)境、施工管理、施工技術(shù)和方法等風險因素,一旦我方中標,我方鄭重承諾,對施工合同中約定的中標綜合單價無任何理由進行調(diào)整。
5、附件1報價表中的工程量清單內(nèi)容視為已包含現(xiàn)場所有土建工程的全部施工內(nèi)容,如清單中未能列出的,視為已包含在附件1報價表清單中,不再另行計費。
投標人(蓋章):
法定代表人或法定代表人的授權(quán)代理人(簽字或蓋章):
日期:
附件1:報價表
土建工程量清單
投標承諾書2
xx資源局華容分局:
我單位在此鄭重承諾:若我單位中標承建本工程,我方將依靠自身力量按期、保質(zhì)、保量地完成合同規(guī)定的全部內(nèi)容,決不轉(zhuǎn)包也決不違法分包。若我方有轉(zhuǎn)包、違法分包行為,業(yè)主有權(quán)根據(jù)有關(guān)規(guī)定中止合同,由此所造成的`損失由我方全部承擔。并接受業(yè)主處以合同總價5%的罰款,該經(jīng)濟處罰為履約保函之外。
xxx
xxxx年xx月xx日
投標承諾書3
為營造江陰市建設(shè)工程誠實守信的招投標交易環(huán)境,切實維護建設(shè)工程交易市場的公開、公平、公正,我單位自愿鄭重承諾如下:
一、我單位企業(yè)資質(zhì)、人員資質(zhì)等。投標過程中提交的材料真實有效,無任何偽造、虛假成分。
二、我單位保證資質(zhì)不被檢出或掛靠,不與其他投標人投標或以他人名義投標。
三、我單位保證不越級承接業(yè)務(wù)。
我單位在招標過程中嚴格遵守上述承諾。如果違反本承諾的行為得到核實,我單位愿意接受公開通知,并自愿退出江陰市公共資源交易平臺上正在進行的.所有招標項目。根據(jù)《中華人民共和國招標投標法》第五十四條,結(jié)合我單位實際情況,我單位在三個月至三年內(nèi)不進入江陰市招標投標市場。并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)自愿接受江陰公共資源交易服務(wù)中心的處罰。
承諾單位法定代表人簽字:
xx年xx月xx日
投標承諾書4
致:___集團有限公司
1.我公司在本次投標中所投的產(chǎn)品均嚴格嚴格按照國家標準執(zhí)行三包,嚴格按照廠家質(zhì)保期進行質(zhì)保。
2.對本次項目所采購的貨物如因質(zhì)量問題,“三包”承諾如下:
、倨呷諆(nèi)免費退貨;
、诎酥潦迦彰赓M換貨;
3.在產(chǎn)品的質(zhì)量保證期內(nèi),我方對產(chǎn)品的`質(zhì)量負責,并承擔由此造成的所有經(jīng)濟損失;產(chǎn)品超過質(zhì)量保證期以后,產(chǎn)品出現(xiàn)故障需要維護,我公司負責免費維護。
4.嚴格按照招標文件、有關(guān)規(guī)定及合同認真履行我們的責任和義務(wù)。
5.保證所提供的貨物均為廠家正規(guī)渠道全新原裝貨物,完全符合合同規(guī)定的質(zhì)量、規(guī)格和性能要求;
6.用戶對我公司的產(chǎn)品質(zhì)量投訴,我方將在半個工作日內(nèi)提出處理意見,如情況需要,公司相關(guān)服務(wù)人員將及時到達現(xiàn)場處理。
7.我公司負責向用戶提供產(chǎn)品相關(guān)的技術(shù)支持哦技術(shù)支持。
投標單位名稱:
投標單位授權(quán)代表姓名:
日 期:
投標承諾書5
建設(shè)單位:
我的那位有幸參加(工程名稱)的招投標活動,在此承諾如下:
1、投標項目經(jīng)理部人員全部為本單位正式上崗人員;
2、本工程不串通投標、不轉(zhuǎn)包、不違法分包、不私招亂雇人員,并向管理部門提供自由勞務(wù)人員名單;
3、總承包單位專業(yè)(勞務(wù))分包,或?qū)I(yè)公司勞務(wù)分包按規(guī)定辦理分包合同備案手續(xù);
4、按要求辦理民工維權(quán)告示牌、民工勞動計酬手冊及民工上崗胸牌;
5、保證投標保證金從投標人的`基本賬戶存入到交易中心保證金的專儲賬戶,所有的投標保證金只退還到投標人公司注冊地銀行基本賬戶;
6、遵守相關(guān)規(guī)定,不向投招標各方主體及監(jiān)管部門行賄、受賄;
7、選派建造師在開標前無在建工程。
以上承諾如有違反,愿自動放棄本次投標,接受相關(guān)部門處罰,并自愿退出徐州招投標市場。
投標人(法人印章)
法定代表人(印章)
______年______月______日
投標承諾書6
xx物業(yè)服務(wù)有限公司:
我們已收到招標邀請函及全部文件,在詳細了解工程的全部情況及招標邀請函詳細內(nèi)容后我們決定參與投標,并確認以下內(nèi)容:
一、我們有能力按照貴方要求的.時間高效優(yōu)質(zhì)的完成:
金色家園日常清潔工程的所有施工內(nèi)容;
二、我們清楚并接受中標后按中標價格簽約;
三、我們清楚貴方有權(quán)選擇任何報價;
四、我們提供的全部文件及內(nèi)容均屬實并愿意承擔因失實所造成的一切后果;
五、我們的進場與完成時間是接到通知(已簽訂合約)七天內(nèi);
六、我們保證在接到維護通知后24小時趕到現(xiàn)場,并在8小時內(nèi)完成;
七、我們授權(quán)的本次投標負責人是:xx,電話:XXXX123;
八、我們的投標價格祥見報價表;
承諾人:xxx
20xx年xx月xx日
投標承諾書7
本企業(yè)鄭重承諾:
一、將遵循公開、公平、公正和誠實信用的原則參加(具體的工程項目名稱)的投標;
二、本次投標所帶給的一切材料都是真實、有效、合法的;
三、不與其他投標人相互串通投標報價,不排擠其他投標人的公平競爭,不損害采購人或其他投標人的合法權(quán)益;
四、不與采購人或集中采購機構(gòu)串通投標,不損害國家利益、社會公共利益或者他人的合法權(quán)益;
五、不向采購人或者評標委員會成員行賄以牟取中標;
六、不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假,騙取中標;
七、不擾亂寧國市政府招標采購市場秩序;
八、不在開標后進行虛假惡意投訴;
九、中標后不得將招標文件規(guī)定不予轉(zhuǎn)包、分包的項目轉(zhuǎn)包、分包于他人。
本公司若有違反本承諾資料的'行為,愿意承擔法律職責,包括:愿意理解相關(guān)行政主管部門作出的處罰,愿意理解寧國市政府招標采購監(jiān)管中心、寧國市招標采購中心作出的罰沒投標保證金或履約保證金、限制交易和停止交易等市場準入與清出的處理。
投標人(簽字蓋章):
法定代表人(簽字蓋章):
投標企業(yè)(蓋章):
xx年xx月xx日
投標承諾書8
致:xxxx(招標人)
我公司xx對x(項目名稱)招標文件中有關(guān)工期、投標有效期、質(zhì)量要求、技術(shù)標準和要求、招標范圍、廢標條件、專項承諾和招標人不能接受的條件等實質(zhì)性內(nèi)容完全響應(yīng)。如我公司能在本次競爭談判中中標,我公司鄭重承諾如下:
一、如果我公司中標,我們保證保質(zhì)保量完成工程。
二、施工中,我公司會嚴格按照投標文件及合同中的.承諾履行。
三、因我方原因造成工地臨時停水、停電、停工、窩工造成的損失,由我方承擔。
全權(quán)代表(簽):xxx
xxxx年xx月xx日
投標承諾書9
致:珠海富華復(fù)合材料有限公司:
根據(jù)貴方為蘭埔廠區(qū)拆除工程招標項目的投標邀請(招標編號:TJ-20xx-02),本公司將實質(zhì)響應(yīng)招標文件的要求,若本公司一旦中標,本公司承諾:
1、同意招標文件所符合同條款,并按時簽訂合同。
2、保證于XXX年10月20日前完成招標文件規(guī)定的蘭埔廠區(qū)拆除工程(如招標人標的.物交付時間遲于XXX年9月30日則相應(yīng)順延),每延誤一天,本公司愿意接受招標人10萬元/天的罰款。
投標人法定代表人或授權(quán)代表(簽字):_________
投標人名稱: (加蓋公章)
日期:XXXX年XX月XX日
投標承諾書10
致xxxx:
該投標人已仔細閱讀了xxxxxx
1、遵守中華人民共和國、北京市有關(guān)招投標的法律法規(guī),自覺維護物業(yè)管理市場秩序。如有違反,同意取消投標資格并接受處罰。
2、服從招標工作日程安排,遵守招標會議紀律。如有違反,同意取消投標資格并接受處罰。
3.接受招標文件的所有內(nèi)容,并同意取消投標資格,如有違反將受到處罰。
4.確保投標文件的內(nèi)容不含任何虛假或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的'內(nèi)容。評標過程中發(fā)現(xiàn)虛假的,同意對無效投標文件進行處理,并沒收投標保函。中標后發(fā)現(xiàn)虛假的,同意取消中標資格,沒收投標擔保,并承擔因侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)而產(chǎn)生的一切法律和經(jīng)濟責任。
5.確保按照招標文件和中標通知書簽訂本項目物業(yè)管理合同,并按要求按時進入物業(yè)項目提供物業(yè)服務(wù)。如有違反,同意接受招標人的違約處罰,沒收投標保函并承擔相應(yīng)的法律責任。
6.確保整個物業(yè)管理項目中標后不會以任何方式轉(zhuǎn)讓給第三方。
7.確保根據(jù)招標文件和合同約定的原則處理因招標人而增加或調(diào)整的工作量和其他事項。
投標人名稱(公章):
日期:20xx年xx月xx日
投標承諾書11
致:xxx
如我司在xxx工程招標中中標,我司承諾:
1、在收到中標通知書后5天內(nèi)進場施工,開始計算工期(以現(xiàn)場監(jiān)理工程師開出的開工令為準),并按招標文件所附合同條款,與招標人簽訂施工合同,不以任何理由拖延簽訂施工合同的時間和修改合同條款(招標人要求修正的除外)。如有違反以上承諾,愿放棄中標資格,并承擔一切責任。
2、在施工過程中,貴司有變更、增加(增量或增加新工作內(nèi)容)或減少以至取消某部分工作內(nèi)容的權(quán)利,我司愿意全力配合和支持貴方的一切決定,結(jié)算按招標文件規(guī)定方式進行
3、按安全施工的.要求,采取嚴格科學的安全措施,確保施工安全和第三者的安全,按安全生產(chǎn)和文明工地要求實行封閉施工。在施工期間,凡在工地現(xiàn)場范圍內(nèi)由于我方原因出現(xiàn)的任何安全事故,我公司將承擔全部責任。
4、完全遵守穗建筑[20xx]106號文的規(guī)定:在本項目投標的投標總價中已包括安全生產(chǎn)措施費用共xxx元,并承諾該費用完全用于本工程項目的安全生產(chǎn)工作中
5、保證將按招標文件規(guī)定的施工技術(shù)方案和國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)范的要求進行施工,并在簽訂合同前根據(jù)本工程特點及招標文件中的施工技術(shù)方案編制一份詳細、科學、合理的施工組織方案報招標人、監(jiān)理工程師審核20xx最低投標報價承諾書選集承諾書。
法定代表人或授權(quán)委托人(簽名或蓋章):
日期:20xx年xx月xx日
投標承諾書12
致xxxx商業(yè)銀行:
我公司申請貸款人民幣xxxxxxxxx。經(jīng)貴行信貸部門調(diào)查,建議初步同意接受我行的貸款申請。為加強銀企業(yè)務(wù)關(guān)系,我行向貴行做出如下承諾:
1.根據(jù)貴行規(guī)定,每季度最后一個月的20日為貸款收息日,我公司愿意主動按時存入足夠的資金,供貴行直接從我行結(jié)算賬戶劃付利息。
2.我們將積極支持貴行擴大業(yè)務(wù)結(jié)算金額,確保日常資金結(jié)算由貴行使用,結(jié)算金額至少與貴行貸款比例相稱。
3.我們保證結(jié)算賬戶的資金余額每月不低于貴行貸款金額的xx%。如遇特殊情況,日均余額低于此比例,我們將提前通知貴行并盡快補足。
4.我們公司愿意遵守所有關(guān)于貸款管理的規(guī)定。有下列情形之一的,貴行有權(quán)停止支付我公司未使用的貸款,并提前收回部分或全部貸款:
(1)向貴行提供虛假或隱匿的資產(chǎn)負債表、損益表、應(yīng)收賬款明細表、資產(chǎn)明細表等信息;
(2)未按照借款合同約定使用貸款的;
(3)未按照借款合同約定清償貸款本息的.;
(4)不履行借款合同約定的其他義務(wù)。
誠信是企業(yè)的生命,守信是我公司追求的目標,我公司將信守承諾。
借款單位(公章):
法定代表人或其代理人(簽名):
日期:20xx年xx月xx日
投標承諾書13
xx市建設(shè)局 :
1、根據(jù)已收到xx市建設(shè)局建軍路、迎賓路、西環(huán)路道路指示牌及綜合信息欄的供應(yīng)、運輸、現(xiàn)場安裝及維保服務(wù)等工作項目的競價文件,我單位經(jīng)考察現(xiàn)場和研究貴方的競價文件后,決定無保留地接受競價文件所有條款,愿以人民幣(大寫)xxxx元(小寫¥:xxxx元)的總價承包本招標范圍內(nèi)的'全部項目,并承擔任何質(zhì)量缺陷保修責任。
2、一旦我方中標,我方保證在收到貴單位發(fā)出的書面開工通知單后及時組織制作、供應(yīng)、運輸和現(xiàn)場安裝,絕不延誤本工程的工期,確保在11月15日前完工。
3、如果我方中標,我方將在貴方規(guī)定的時間內(nèi)完成同貴單位簽訂合同。如果違約,貴單位有權(quán)中止我方中標并選擇其它中標單位。
4、我方愿意向貴單位無償提供任何與該項目投標有關(guān)的數(shù)據(jù)、情況和技術(shù)資料。
5、我方保證:遵守xx市現(xiàn)行招標投標管理制度,嚴格按照鹽市建字[xxxx]第17號、鹽市建字[xxxx]第7號文件,處理可能出現(xiàn)的爭議和問題。如有違反,貴方有權(quán)取消我方的投標資格。
6、你單位的中標通知書和本投標文件將構(gòu)成約束我們雙方的合同。
投標人:(蓋章)
法定代表人或委托代理人:(簽字或蓋章)
日期:xxxx年xx月xx日
投標承諾書14
本公司承諾:
遵循公開、公平、公正和誠實守信的原則,參加項目的投標。
一、不帶給有違真實的材料。
二、不與招標人或其他投標人串標投標,損害國家利益、社會利益或他人的合法權(quán)益。
三、不向招標人或評議委員會成員行賄,以謀取中標。
四、不以他人名義投標或者其他方式弄虛作假,騙取中標。
五、不進行缺乏事實根據(jù)或者法律依據(jù)的投訴。
六、不在投標中哄抬價格或惡意壓價。
七、不違反相關(guān)法律法規(guī),擔任本施工項目負責人的注冊建造師不同時在兩個及兩個以上的建設(shè)項目上擔任施工項目負責人(施工項目)。
八、遵守國家和本市安全、質(zhì)量有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件中關(guān)于質(zhì)量員、安全員的數(shù)量和人選的相關(guān)規(guī)定。
九、加強對專業(yè)分包工程和勞務(wù)作業(yè)分包工程管理,對所分包的工程的安全、質(zhì)量和進度承擔職責,按時將分包合同報行政部門備案:不拖欠農(nóng)民工工資。
十、按照招標文件規(guī)定及合同約定,執(zhí)行合理的`施工工期。
十一、保證建筑材料貼合相關(guān)標準和設(shè)計要求,不使用未經(jīng)檢測質(zhì)量不合格的建筑材料。
十二、本公司若違反本投標承諾,愿承擔相應(yīng)的法律職責。
十三、其他承諾:
投標單位(蓋章):
法定代表人(簽章):
擬任項目負責人(簽名):
擬任項目負責人手機:
年 月 日
日 期: 20xx年2月3日
投標承諾書15
投標人:
我方,擬參加第標段投標,F(xiàn)就有關(guān)事宜承諾如下:
。1)我方承諾全部工程施工滿足國家和鐵道部現(xiàn)行的設(shè)計、施工、驗收等采用的規(guī)范標準。
。2)我方承諾項目主要負責人(包括項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理)不兼職其它項目職務(wù),對項目主要負責人不隨意更換。若必需更換時,須經(jīng)招標人同意。
(3)我方承諾在投標階段對設(shè)計文件存在的錯誤、疏漏等進行詳細核查,對其做出的判斷和決策負責,在中標后不因上述問題向招標人提出任何索賠。
(4)我方承諾,若因我方的工程質(zhì)量引起鐵路行車事故,將承擔對相關(guān)運輸企業(yè)直接經(jīng)濟損失的.賠償。
。5)我方承諾如若中標,將嚴格按投標書中闡明的施工組織設(shè)計組織施工,施工過程中如要改變施工組織設(shè)計核心內(nèi)容報招標人批準。
。6)我方承諾,如若中標,將嚴格按照國家勞動、衛(wèi)生等有關(guān)規(guī)定,為勞務(wù)人員提供符合衛(wèi)生、安全要求的住宿條件。
。7)對招標文件及合同條款完全確認。
投標人:
法定代表人或授權(quán)代理人:
地址:
日期:年月日
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