深圳“3·30”高處墜落事故調(diào)查
20xx年3月30日，福海街道和平社區(qū)深圳國際會(huì)展中心6號(hào)館發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則》（深寶府辦﹝20xx﹞6號(hào)）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，市市場(chǎng)監(jiān)督管理局寶安監(jiān)管局、寶安公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作�，F(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
上海三菱電梯有限公司深圳分公司（以下簡稱：三菱深圳公司），負(fù)責(zé)人高琦，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403007261879350，成立日期：20xx年01月16日，公司類型：非公司外商投資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)，企業(yè)地址：深圳市羅湖區(qū)南湖街道和平路1199號(hào)金田大廈14層，經(jīng)營范圍：銷售本公司生產(chǎn)的電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道、大樓管理系統(tǒng)以及上述產(chǎn)品的零部件，銷售三菱商標(biāo)電梯相關(guān)產(chǎn)品及零部件自產(chǎn)產(chǎn)品；提供上述所有設(shè)備的安裝、維修、保養(yǎng)服務(wù)。該公司具備特種設(shè)備（電梯）安裝改造維修資質(zhì)。
�。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況
深圳招商華僑城物業(yè)管理有限公司（以下簡稱“招華物業(yè)公司”），法定代表人為王舒波，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403007904525375，成立日期：20xx年06月01日，公司類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)地址：深圳市寶安區(qū)新安街道布心社區(qū)廣深高速路口招商華僑曦城別墅區(qū)一期管理處1整套，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項(xiàng)目是：物業(yè)管理；機(jī)動(dòng)車停放服務(wù)。許可經(jīng)營項(xiàng)目是：機(jī)動(dòng)車停放服務(wù)。
（三）設(shè)備概況
涉事設(shè)備是位于深圳國際會(huì)展中心6號(hào)館的K4電梯（以下簡稱：涉事電梯），涉事電梯屬于電梯特種設(shè)備，設(shè)備注冊(cè)代碼為31104403002019013932，設(shè)備品種：曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯；制造單位：上海三菱電梯有限公司；注冊(cè)的使用單位：招華物業(yè)公司；維保單位：三菱深圳公司；檢驗(yàn)日期：20xx年6月18日；下次檢驗(yàn)日期：20xx年6月；最近一次維保日期：20xx年3月28日。此電梯之前并無維保檢驗(yàn)不合格和超期定檢的記錄。
�。ㄋ模┦鹿氏嚓P(guān)情況
20xx年10月25日，招華物業(yè)公司與三菱深圳公司簽訂《深圳國際會(huì)展中心三菱電梯維保合同》與《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，并約定由三菱深圳公司負(fù)責(zé)深圳國際會(huì)展中心的343臺(tái)三菱電梯（含涉事電梯）進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作。三菱深圳公司在深圳國際會(huì)展中心設(shè)有維保站。
20xx年8月30日，三菱深圳公司與汕頭職業(yè)技術(shù)學(xué)院及楊海明簽訂《學(xué)生跟崗實(shí)習(xí)三方協(xié)議》，并與楊海明簽訂《跟崗實(shí)習(xí)協(xié)議》，協(xié)議約定楊海明前往三菱深圳公司進(jìn)行實(shí)習(xí)。20xx年9月起楊海明進(jìn)入三菱深圳公司實(shí)習(xí)，培訓(xùn)后至事發(fā)一直在三菱深圳公司深圳國際會(huì)展中心站從事電梯維保工作。
二、事故經(jīng)過及救援情況
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20xx年3月30日上午8時(shí)30分許，楊海明與同班組員工楊楠發(fā)至深圳國際會(huì)展中心6號(hào)館，此時(shí)楊楠發(fā)與其他員工在吃早餐，但楊海明獨(dú)自騎電動(dòng)車到6號(hào)館K4電梯。K4電梯外的監(jiān)控視頻顯示，8時(shí)31分，楊海明將電動(dòng)車停在電梯門口，將雨傘放在電梯門左側(cè)，并站立在電梯門處玩手機(jī)；8時(shí)31分44秒，楊海明蹲下玩手機(jī)；8時(shí)32分40秒，楊海明站起身后，側(cè)身擠過電動(dòng)車到達(dá)電梯門前，并貼身站立在電梯門處；8時(shí)32分45秒，楊海明跨進(jìn)K4電梯井消失在監(jiān)控畫面中。楊楠發(fā)未見楊海明，便發(fā)微信詢問其所在何處，9時(shí)許楊楠發(fā)未收到楊海明回復(fù)便到K4電梯附近查看，發(fā)現(xiàn)楊海明躺在負(fù)二樓電梯井底。
經(jīng)查：
1.事故發(fā)生位置位于深圳國際會(huì)展中心6號(hào)館K4電梯井，楊海明從一樓墜落至負(fù)二樓電梯井底，墜落高度約為11.7米。
2.涉事電梯井內(nèi)無任何燈光照明，人肉眼無法看清井內(nèi)狀況。
3.20xx年3月28日，涉事電梯已經(jīng)由陳祥松、范達(dá)成二人維保完畢，完成維保后陳祥松、范達(dá)成將電梯轎廂停在二、三樓之間，并調(diào)至“檢修”狀態(tài)。涉事電梯無維保不合格記錄，定期檢驗(yàn)在有效期內(nèi)。
3.涉事電梯并非楊海明和楊楠發(fā)負(fù)責(zé)維保的電梯，根據(jù)三菱深圳公司的排班表和會(huì)展中心維保站站長唐朝輝3月29日傍晚在其站內(nèi)微信群發(fā)出的工作任務(wù)安排，事發(fā)當(dāng)天楊海明與楊楠發(fā)的工作任務(wù)是對(duì)13號(hào)館和14號(hào)館的K5、K6、H5、H6電梯進(jìn)行維保，13號(hào)館和14號(hào)館距離事發(fā)位置200多米，事發(fā)位置也并非去13號(hào)館和14號(hào)的必經(jīng)之路。
4.維保工人的維保工具和安全帽存放于6號(hào)館負(fù)二層的一間倉庫內(nèi)，平時(shí)維保工人吃完早餐后乘坐6號(hào)館K1/K2（距離涉事電梯約20米）電梯到負(fù)二樓倉庫拿維修工具，再去上班，在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)作業(yè)工具。
5.因深圳國際會(huì)展中心未營業(yè)，目前涉事電梯日常未使用，在相關(guān)的電梯維保工作完成后，維保人員會(huì)將電梯調(diào)至“檢修”狀態(tài)以停止使用。
6.根據(jù)楊海明同班組其他工人證言及調(diào)取的監(jiān)控視頻證實(shí)，楊海明日常有將電動(dòng)車推至涉事電梯轎廂頂部，利用轎廂頂部的插板給電動(dòng)車充電的習(xí)慣，并將充電器藏在轎頂，且涉事電梯3月28日維保前日常停放在負(fù)一層至一層之間。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，涉事電梯轎頂上發(fā)現(xiàn)有死者楊海明遺留的電動(dòng)車充電器、飲用礦泉水等私人物品，且該電動(dòng)車充電器與楊海明的電動(dòng)車相適配。
7.經(jīng)調(diào)取的3月28日監(jiān)控視頻顯示，11時(shí)05分許，楊海明來到K4電梯門前打開電梯門，跨進(jìn)電梯井并打開井內(nèi)的燈，后將電動(dòng)車搬進(jìn)涉事電梯轎頂；調(diào)取的3月13日監(jiān)控視頻顯示，有另一名工人將電動(dòng)車停到K3電梯外，從K3電梯里面拉出一條電線為電動(dòng)車充電。
8.三菱深圳公司為所有電梯維保人員配備了開啟電梯門的三角鑰匙，該三角鑰匙能夠開啟場(chǎng)館內(nèi)所有的三菱電梯門，且該三角鑰匙由維保人員自行保管。
（二）事故救援情況
現(xiàn)場(chǎng)工友楊楠發(fā)因聯(lián)系不上楊海明，到6號(hào)館一樓尋找，發(fā)現(xiàn)K4電梯轎廂位于三樓，楊海明已墜落至負(fù)二樓電梯井底，發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)搶救后確認(rèn)楊海明已死亡。深圳市公安局寶安分局出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（編號(hào)：44030620200177）證實(shí)楊海明的死亡原因?yàn)轱B腦損傷。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
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事故共造成1人死亡。死者楊海明，男，22歲，廣東省揭西縣人。
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事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣131萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
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楊海明安全意識(shí)淡薄，擅自打開電梯門意圖到涉事電梯轎廂頂部為其電動(dòng)車充電，未注意觀察電梯井內(nèi)轎廂頂是否處于一樓位置，不慎踏空高墜身亡。
（二）事故性質(zhì)
事發(fā)位置并非楊海明的工作區(qū)域，且涉事電梯無維保需要，事發(fā)時(shí)，死者使用電梯三角鑰匙打開涉事電梯門意圖使用電梯轎頂處電源給電動(dòng)車充電的行為是死者的私人行為，與經(jīng)營活動(dòng)無關(guān)，該起事故不具備生產(chǎn)安全事故的構(gòu)成要件，因此調(diào)查組認(rèn)定福海街道深圳國際會(huì)展中心6號(hào)館K4電梯井“3·30”高處墜落死亡事故是一起非生產(chǎn)安全事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）鑒于本起事故屬非生產(chǎn)安全事故，不在《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的調(diào)適范圍。
�。ǘ┍M管本起事故屬于非生產(chǎn)安全事故，但事故的發(fā)生暴露出有關(guān)單位安全管理仍存在漏洞，相關(guān)單位應(yīng)舉一反三，查找漏洞，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全管理工作：
1.三菱深圳公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)工人的安全教育和培訓(xùn)工作，不斷提高工人的安全意識(shí)；加強(qiáng)對(duì)工人在展館內(nèi)的管理，嚴(yán)禁工人擅自用電梯轎頂插板為電動(dòng)車充電。
2.招華物業(yè)公司應(yīng)當(dāng)深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全監(jiān)管，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患和可預(yù)見的問題要及時(shí)制止和處理，確保館內(nèi)人員安全。
3.市場(chǎng)監(jiān)管部門要進(jìn)一步履行特種設(shè)備作業(yè)的監(jiān)管職責(zé)，督促三菱深圳公司嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)涉事企業(yè)的執(zhí)法檢查力度。
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