糾紛調解協(xié)議書15篇
在發(fā)展不斷提速的社會中，很多地方都會使用到協(xié)議，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關系。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎？下面是小編收集整理的糾紛調解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。
糾紛調解協(xié)議書1
甲方：
身份證號碼：
住址：
乙方：
身份證號碼：
住址：
甲乙雙方的房屋相鄰，共用一樓承重墻及地基，現(xiàn)乙方將在原有住房（平房）基礎上加蓋二層。根據國家相關法規(guī)規(guī)定，經甲乙雙方自愿協(xié)商達成以下協(xié)議：
一、因乙方在原平房基礎上加蓋樓層所造成雙方住房（平房）承重墻墻體及地基超負荷使用導致出現(xiàn)開裂或塌方等一切損失均由乙方全權承擔。
二、乙方將該房產權轉讓給第三方，乙方應告知第三方此條款，作為房屋轉讓的前提條件且第三方應繼續(xù)履行此協(xié)議，如造成損失，由乙方負責賠償。
三、本協(xié)議自甲、乙雙方在該協(xié)議上簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
糾紛調解協(xié)議書2
甲方：_____________醫(yī)院
乙方：_______________
風險告知：解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應是經治醫(yī)師、經治科室主任、該機構醫(yī)務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權提出不同意繼續(xù)協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫(yī)療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數據如下：
某市200×年度職工平均工資：___________元
某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
糾紛調解協(xié)議書3
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好商量一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的'原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
糾紛調解協(xié)議書4
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的'撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：xxx
乙方：xxx
糾紛調解協(xié)議書5
甲方：xxx縣百貨公司；
法定代表人：xxx，系該公司董事長。
乙方：城關鎮(zhèn)xxx村民委員會；
法定代表人：xxx，系該村村委會主任。
甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經過縣信訪局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調下，現(xiàn)達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。
二、本協(xié)議的.附件為xx縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整（￥550000元）。
四、甲方今后在xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內（以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準）重建時，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務，自行承擔法律責任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：
協(xié)調單位簽字：
乙方：
日期：
糾紛調解協(xié)議書6
在簽訂協(xié)議之前，我們先說說咱們新蔡仁義巷的故事，權作規(guī)勸兩家以和為貴。仁義巷位于新蔡老城西街中段北側。據傳該巷形成于明代，曾有一段被人稱頌的故事。新蔡為故呂國。春秋時為蔡國，屬楚轄地。是南北要道，殷商富賈，來往頻繁之處。明代中期，商業(yè)興起，湖北、湖南、廣東旅居新蔡之商人，在此合建“湖廣會館”。館址位于老城西街中段北側，（即今服務公司院）西與曹家大院（即今城關三完小）一墻之隔為曹家近鄰。后來兩家的界墻因年久失修而倒塌，雙方都認定界墻為各自祖先所建，從而發(fā)生了界墻所在地主權的糾紛。兩家均據理而爭，各不相讓。新蔡名紳富戶，分別偏袒一方，加劇了雙方爭鬧。此案經過縣府好久審理不清。
此后，曹氏將其事捎信訴之于本家在京官居都察院右副都御史的曹鳳，而曹鳳以睦鄰為百年大計，即在書信上批曰：“千里捎書為一墻，讓出幾尺有何妨，萬里長城今尚在，不見當年秦始皇”。曹氏收到回信后，遵照而行，主動讓出三尺地面，并立墻為界。湖廣會館主事，視之醒悟曰：“早知今日事，何必有當初！”即效仿之，也后退三尺，另立界墻。事后兩家宴請達官、士紳，互表歉意，主動和好。從此就在這里出現(xiàn)寬六尺，長達三十三丈的筆直小巷，成為西后街人們越此巷、上大街的必經之路。
兩家你仁我義互讓地面的趣事，受到公眾的`贊揚：“爭之不足，讓之有余，互相謙讓，品德高尚”。這條小巷由此而取名為“仁義巷”，給人們留下了深刻印象，至今世代成風傳為佳話。
其實像這樣的佳話各地均有流傳，雖然現(xiàn)在認為或許是一些文人騷客穿鑿附會之作。但也反映出，大家向往“互謙互認，睦鄰友好”的美好愿望。
我還是本著以兩家長期睦鄰友好的關系的原則，展開調解。如果相互，互不謙讓只好寫如下文約：
1、袁小玉提出讓小長，讓出二至三尺。雙方同意可以共同簽字。（ ）（ ）
2、如果第一條達不成協(xié)議，袁小玉提出門前的東西路必須保持暢通(必須保證袁小玉可以正西，王小長可以正東)。雙方同意可以共同簽字。（ ）（ ）
3、袁小玉進一步提出，如果小長不同意以上兩條。她今后翻蓋房子時，在自己的宅基地里無論怎樣建房，王小長不得提出任何要求和干預。雙方同意可以共同簽字。（ ）（ ）
4、雙方未盡事宜，可以雙方繼續(xù)協(xié)商！有必要可以根據本協(xié)議適當增添條款。
5、簽字后方可有效。俗話說：“空口無憑，立據為證！” 本字據一式兩份，各自收藏一份，為憑。
糾紛調解協(xié)議書7
_______________年_______________月_______________日，雙方發(fā)生糾紛，致使_______________受傷。根據各自的過錯程度，經充分協(xié)商，自愿達成以下協(xié)議：
一、_______________同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣_______________元（大寫：_______________元整）給_______________。
二、今后出現(xiàn)其他問題，雙方不在承擔相應的`責任。
三、賠償后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
當事人簽字：_______________
當事人簽字：_______________
_______________年_______________月_______________日
糾紛調解協(xié)議書8
甲方：
乙方：
患者____，男，___歲，_____人。因身體不適，于___年___月___日到甲方就診，發(fā)現(xiàn)病人病情嚴重，值班醫(yī)生建議到上級醫(yī)院就診，病人未采納醫(yī)生建議繼續(xù)留下治療，后病情加重，雖經醫(yī)生全力搶救并撥打120病人還是發(fā)生意外死亡，雙方發(fā)生糾紛，經雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、因乙方(親屬)拒絕做醫(yī)療事故技術鑒定，本糾紛性質無法認定。甲方本著同情的態(tài)度，一次性補償乙方醫(yī)療費等各項費用共計人民幣28000元(大寫：貳萬捌仟元整)，付款時間20xx年6月15日1時。如此補償高于法定標準視為甲方自愿贈予，低于法定標準視為乙方(親屬)主動放棄。
二、本醫(yī)患糾紛一次性處理終結，雙方不得再有任何異議。乙方(親屬)以后不再提出任何無理要求，否則與甲方無關。
三、本協(xié)議雙方簽字后生效。
四、本協(xié)議書一式四份，甲乙雙方及見證人各執(zhí)一份，衛(wèi)生局存檔一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：
乙方(親屬)簽字：
___年___月___日
糾紛調解協(xié)議書9
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進行調整，因此從___________年___________月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。
三、補償辦法
考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的'工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。
乙方于___________年___________月進入甲方工作，工作年限為___________年___________月，最近一月工資額為___________元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣___________元(大寫：____________整)。
甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。
四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。
五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。
六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方：_______________
乙方：_______________
___________年_____月_____日
___________年_____月_____日
糾紛調解協(xié)議書10
甲方：________，男，漢族，_______年_______月_______日生，住__________________________________________，身份證號：____________________________
乙方：________，男，漢族，_______年_______月_______日生，住__________________________________________，身份證號：____________________________
甲乙雙方系鄰里關系，甲方宅基西側有寬40公分長十八余米的土地，乙方因修改但方向偏斜，在甲乙雙方宅基之間形成一個南寬北窄楔形小空間，乙方宅基的東北角一個角占住甲方東西寬12公分南北長約300公分，雙方發(fā)生糾紛。根據相關法律規(guī)定，經甲、乙雙方充分協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿為甲方房子西側外墻壁由南到北從地平向上用水泥粉刷130公分，作為補償；另外乙方自愿把甲乙雙方宅基之間的楔形小空間用水泥處理抹平，利于楔形小空間雨水的流動。
二、為了雙方安全，乙方自愿在修房的`同時，在他宅基的東北角兩宅基之間處另外砌一東西走向的短墻一直向上，到宅基二層的半墻；另外乙方再在兩宅基之間的中段處另起一東西走向的短墻直到宅基二層的半墻；甲乙雙方宅基之間楔形小空間前面筑一道東西短墻。
三、未來甲方如果修蓋動土，以乙方墻體為界，甲方不得越過乙方墻體動土；而甲方如果以乙方墻體為界在乙方墻體界面以東動土(包括拆除甲乙雙方宅基之間的三堵短墻)，乙方不得以任何理由進行干涉。
四、本協(xié)議生效后，乙方享有在甲方老宅西側占有甲方土地東西寬12公分南北長約300公分內任意處分土地的權利(處分權包括施工建設)。乙方因下地基為打圈梁鋪設的磚，涉及甲方土地范圍的部分，應該在圈梁凝固后立即拆除。
五、本協(xié)議生效后，甲方不得以任何理由干涉乙方在占有甲方老宅西側東西寬12公分南北長約300公分范圍內土地上任意處分土地。未來甲方修蓋時，乙方也不得以任何理由干涉甲方在以乙方宅基東墻體為界以東任意處分土地行為(包括拆除甲乙雙方宅基之間的三堵短墻)。
六、任何違反本協(xié)議約定內容的行為均視為違約行為。違約方除了向守約方承擔全部直接經濟損失和間接經濟損失外，還需向守約方支付違約金5000元(大寫伍仟元)。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
八、本協(xié)議壹式貳份，雙方各存壹份，貳份具有同等效力。
甲方：______________
乙方：______________
_______年_______月_______日
糾紛調解協(xié)議書11
醫(yī)療機構名稱：_____
醫(yī)療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名：_______
年齡：__
性別：_
籍貫：__
住址：_____
職業(yè)：__________
協(xié)議地點：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院（門診）_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償：__________（￥_____元）.
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的`全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構（代表人署名）：________
醫(yī)方代表人簽字：_____________
醫(yī)方法定代表人（簽章）：________
患方簽字：____________
簽注日期：20xx年__月__日
糾紛調解協(xié)議書12
甲方： (肇事者)，委托代理人：
乙方： (受害方)，委托代理人：
年月日時左右，甲方駕駛 號車，在處發(fā)生道路交通事故，導致 不幸死亡�，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的`'原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)： 整( 元整)。
二、死者 的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會
的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
糾紛調解協(xié)議書13
立協(xié)議人：
____建筑工程公司（下稱甲方）
____百貨公司（下稱乙方）
____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于1999年10月16日送達。調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息；雙方互不追究其他責任。現(xiàn)因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下：
�。ㄒ唬┘追酵庾兏黖_區(qū)人民法院（1999）_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。
�。ǘ┮曳接�1999年12月30日前，付款43209.26iG；于20xx年3月0日付款40000元。
�。ㄈ┘�、乙雙方均應信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的.款額，每拖欠一日按30％計算滯納金。
（四）本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方：__建筑工程，A公司（公章） 乙方：____百貨公司（公章）
法定代表人：______（章） 法定代表人：______（章）
20__年__月__日
糾紛調解協(xié)議書14
甲方：X醫(yī)院
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名：
性別：
年齡：
住址：
住院號：
經過調解，X醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方。
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的`，應向對方支付違約金X元。
五、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
20xx年X月XX日
糾紛調解協(xié)議書15
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，
申請人：________，男，_____年______月______日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè)：________________。
被申請人：________，男，_____年______月______日出生，漢，現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè)：______________。
糾紛簡要情況：_____年______月______日晚______時左右，________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向______________提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由______承擔所有的`醫(yī)療費用;
2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計______________元;
3)______與______即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
本協(xié)議簽定之時，由______一次性支付給申請人______
現(xiàn)金______________元。
在_______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)：__________________
調解員(簽名)：__________________
_______年_______月_______日
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